范玉龙医生的科普号

超声引导下疼痛的局部注射治疗“封闭”是20世纪40年代从前苏联直接翻译过来的名词，原意是通过在病变部位近端注射局部麻醉剂(当时新发明的麻醉剂是普鲁卡因，现临床已经不再使用)，阻断从病变部位传入中枢神经系统的不良伤害刺激，打破由此产生的疼痛恶性循环，把不良伤害刺激“封闭”在局部，从而有利于疼痛症状的缓解和疾病的自然恢复。 　　临床医生总能够迅速地把先进的理论发现应用于临床对病人的治疗之中。在“封闭”治疗用于临床之后，医生们对其做出了两项改进：一是将局部麻醉剂直接打入病变的炎症部位，而不是病变的近端部位,这样的止痛效果更直接、更好;二是在注射的药水中加入皮质激素，通过发挥其强大的消炎作用达到止痛也治痛、治标也治本的效果。再后来，有的医生为了追求“一针灵 ”，就提高局部麻醉药的浓度，加大激素的使用剂量，同时增加注射药水的容量。显然，治疗效果是更加好了，但随之带来的药物副作用、特别是激素的副作用，在长期反复注射的病人中开始广泛出现。 　　医学科学发展到今天，难道就不能既获得良好治疗效果、又把副作用降为最小吗? 　　答案是，可以的!我们现在做的“局部注射”治疗，药液中使用极低浓度的局麻药和安全剂量的糖皮质激素，同时?在超声引导下?穿刺注射更为精准也就减少了药液使用量，因此相关的副作用明显减少。另外，根据患者病情，还可注射其他药物如医用臭氧、透明质酸钠等，这些更和“封闭”不搭边。所以，现代的治疗方法叫做“注射治疗”，而不是打“封闭”。 　　与口服药物相比，注射药物作用范围更精确、局部治疗作用更强而全身副反应更小，对于颈肩腰肢疼痛是首选的非手术治疗方法。

腹部囊肿最常见的是肝、肾囊肿,是临床常见病和多发病，人群发病率高，肾囊肿在50岁以上人群中检出率高达50%。在形态学上，单纯性肝、肾囊肿是一个具有完整结构的液性包块，属良性病变。囊内液体因与囊壁及周围脏器组织存在着一定程度的进出交换而保持容量相对稳定，故临床表现为囊肿即使增大也较缓慢。较小囊肿可无临床症状而不需治疗。部分囊肿可因囊壁细胞的分泌及周围组织液体的进入相对增多而增大，因占位效应产生压迫症状，挤压周围组织或器官，如门脉、胆管、肾盂、输尿管等，甚至引起相应组织、器官功能受损。 超声诊断肝肾囊性病变极为敏感，且易与实性肿块鉴别。应用超声引导行囊肿穿刺抽液进行生化、细菌学、细胞学等检查，能够明确各种囊性病变的性质，并且，对有适应证的囊肿进行经皮穿刺引流，注入硬化剂（无水乙醇、聚桂醇等）硬化治疗已成为目前临床腹部囊肿治疗的首选方案。 【目的】 囊肿治疗的目的是使囊腔缩小或闭合，从而减轻和消除相应的临床症状。囊肿穿刺抽吸硬化治疗的基本原理是打破原有囊液的进出平衡且硬化剂导致囊壁组织变性坏死，虽因囊壁组织短时间无菌性炎症反应渗出增多而表现为“囊腔再现”（非复发），但随着炎性反应减退、渗出被周围组织吸收，最终因减少和阻断了囊液的产生和进入而使囊壁萎缩及囊腔逐渐缩小或闭合。事实上，部分单纯囊肿仅经反复穿刺抽吸致囊压变化、囊壁老化亦可使囊腔逐渐缩小甚至闭合。主要以肝、肾囊肿为例介绍，腹腔或腹膜后其他部位的囊肿治疗参照肝、肾囊肿治疗原则。 【适应证】 1. 肝囊肿直径＞5cm，肾囊肿直径＞4cm的单发或多发的单纯性囊肿。 2. 肝、肾囊肿引起明显临床症状者：如上腹不适、腹痛、血尿、腰背酸痛等。 3. 压迫周围脏器引起继发性合并症者：如胆道梗阻、胃肠梗阻、肾盂积水等，或影响肝肾功能，需要临床干预治疗。 4. 囊肿合并感染者。 5. 多囊肝、多囊肾：为缓解因占位效应引起压迫症状或影响脏器功能者，对较大囊肿（直径＞5cm）可行抽吸减压治疗。硬化剂是否使用及用量应参考患者具体肝肾功能情况而定。 【禁忌证】 1. 有严重出血倾向，凝血机制障碍者。 2. 囊肿与胆道、肾盂有交通者。 3. 无安全路径：穿刺路径不能避开大血管、胆管等重要脏器者，或囊肿位于穿刺不易达到的部位。 4. 一般状况差，不能配合完成穿刺过程者。

甲状腺结节的发病率与检出率大幅度上升，使之成为临床常见病。以高频超声检查为主的现代影像技术的普及使用，使得大量的甲状腺生理性结节（如胶质潴留性囊肿）、良性结节（如腺瘤、腺肿、炎症）和恶性结节（甚至是数毫米大小的亚临床型甲状腺微小癌）被检出。与发病率升高和检出率增高相随的必然是治疗需求的增长，尤其是保护甲状腺功能、免除手术疤痕的治疗理念赢得患者的倾心，多元化、微创化成为甲状腺结节治疗手段的发展方向。超声影像引导和热消融凝固治疗技术正是实现多元化、微创化治疗的重要技术保障。国内经过11年的探索与研究，超声引导下经皮热消融治疗甲状腺结节已经步入逐步成熟、逐步兴盛的初级阶段，数以万例计的甲状腺结节患者受益于热消融治疗的多重微创效果。虽然目前被外科切除的病例数依然占据优势构成比，但是由于甲状腺结节在数量、大小、性质以及发病年龄等方面的多样性和复杂性，外科切除单一的方法越来越难以满足患者的需求，超声引导下热消融治疗一定会成为绝大多数甲状腺结节患者的优先选择。科学研究、规范实践、有序推广，是促进热消融技术健康发展必须持有的态度。 一、甲状腺结节热消融治疗的适应症和禁忌症 （一）适应证 1、甲状腺良性结节：腺瘤、结节性腺肿、2cm以上的胶质潴留性囊肿、肿块状桥本氏炎症。 良性结节消融治疗遵循外科手术的基本原则，强调“症状性、隆突性（影响美观）、功能性”结节为治疗的三基准。突出特殊体质人群、特殊年龄人群、特殊发育人群、特殊治疗史人群优先的四特殊价值理念。 2、甲状腺功能亢进：外科手术切除是治疗甲亢的重要手段，热消融可作为外科手术的替代治疗手段应用于甲亢。但是对于甲亢应该秉持“先内科，后外科”的治疗顺序，在病情进入外科治疗阶段后，则探索“重消融、轻切除”的治疗方式。应该抵制“不管病情和病期，一律热消融”的冒进行为。 3、甲状腺恶性结节：主要针对诊断已经明确的分化型癌。 ⑴直径小于1cm的微小癌（TMC），单发、多发均可推荐强度A级 ⑵直径大于1cm甚至与包膜有粘连但与周围结构无浸润 推荐强度A级 ⑶伴有同侧不超过3个区域淋巴结转移者 推荐强度B级 ⑷伴有双侧颈部多个区域淋巴结转移者 不推荐 4、分化型癌颈部淋巴结转移者。 在甲状腺全切除术、颈部淋巴结清扫术、碘清甲治疗后重新出现的淋巴结转移灶，除非超声影像显示不清病灶，否则皆适用热消融治疗。 （二）禁忌证 1、结节与食管、气管、神经严重粘连，不能分离者。 2、严重的凝血功能障碍，或长期服用活血化瘀药物停药时间未达标准者。 3、严重的钙化结节，预计穿刺进针极度困难者。 4、结节位置异常，致穿刺进针路径极度危险者。 5、严重的咳嗽、哮喘、呃逆者。 二、甲状腺结节热消融治疗的多种手段与优势比较 1、微波消融升温速度快、升温幅度大、适用范围宽、止血效果强、有断针风险。 2、射频消融升温速度、幅度慢于微波，消融范围小于微波，无断针风险但有触电风险。 3、激光消融升温速度快，可致气化，消融范围局限，止血效果弱，光纤碳化和断裂风险。